Terhesség alatti hypertonia

Dr. Szőnyi György
Schöpf-Mérei Ágost Kórház és Anyavédelmi Központ

A Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium 1998. július 2-i állásfoglalása alapján érdemes áttekinteni a terhesség alatti hypertonia ellátásának diagnosztikus és terápiás irányelveit. Külön érdekes ez a szülész-nőgyógyászokon kívül a családorvosi praxisban dolgozók számára, hiszen a terhesgondozás egyik alappillérét ők képezik, így elsőként ismerhetik fel a kóros állapotot. 

Jelentősége abban áll, hogy a perinatális mortalitást és morbiditást jelentősen befolyásolja. Így a hypertonia önmagában háromszorosára, míg proteinuriával együtt hússzorosára emeli a szülés körüli magzati halálozást. Ezeken kívül magzati szövődmények lehetnek: koraszülés, chronikus intrauterin hypoxia, intrauterin retardatio. Jelentősek az anyai szövődmények is, melyek a következők lehetnek: eclampsia, HELLP syndroma, tüdőödéma, DIC, abruptio placentae, hypertensiv encephalopathia. 

Mielőtt rátérnénk a terhesség alatti hypertoniás állapotok osztályozására, definíciószerűen határozzuk meg a fogalmat: 

Két alkalommal mért 140/90 Hgmm vagy annál magasabb érték 6 óra

különbséggel ülő helyzetben, vagy 30 Hgmm-rel emelkedik a systolés,

15 Hgmm-rel emelkedik a diastolés érték a nem terhes állapothoz képest.

Fontos meghatározni a praeeclampsia definícióját is: 

Ez a terhesség betöltött 20. hete után jelentkező hypertonia mellé társuló proteinuria, melynek mértéke meghaladja a 0,3 g-ot naponta.

Tekintsük át az osztályozást:

1. Terhesség indukálta hypertonia - PIH - pregnancy induced hypertension:

Primeren a terhesség 20. hete után kialakuló vérnyomás-emelkedés, proteinuriával, húgysavszint emelkedéssel együtt.

2. Rárakódásos forma - SUPE - superimposed hypertension:

Korábban fennálló hypertonia vagy vesebetegség talaján kialakuló praeeclampsiás állapot.

3. Krónikus hypertonia - CHR:

A terhesség előtt fennálló, esetleg a terhesség első 20 hetében felismert hypertonia, mely nem jár együtt szignifikáns proteinuriával.

4. Átmeneti terhességi hypertonia:

A terhesség alatt, a szüléskor illetve szülés utáni 24 órán belül jelentkező hypertonia, mely nem jár proteinuriával és kb. a szülést követő 10 napon belül rendeződik. 

Definíció szerint az első két csoport tartozik a praeeclampsiák sorába. Súlyossági fok szerint enyhe-középsúlyos és súlyos formát különítünk el. 

1. Enyhe-középsúlyos praeeclampsia:
A vérnyomás érték a 140/90 Hgmm és 160/100 Hgmm között van, a proteinuria mértéke pedig 0,3 g felett, de nem haladja meg az 5 g-t a 24 órás gyűjtött vizeletben.

• 2. Súlyos praeeclampsia tünetei:
  A vérnyomás meghaladja a 160/100 Hgmm-t, legalább 2 alkalommal mérve 6 óra különbséggel.
  A proteinuria pedig 5 g/nap feletti vagy +++ illetve ++++ keresztes.
• Oliguria: 400 ml/nap alatt.
• Thrombocytopenia: 100 000/µl alatt.
• Emelkedett sGOT, sGPT.
• Központi idegrendszeri tünetek, perifériális neurotikus zavarok.
• Epigastriális fájdalom (ennek oka a májtok feszülése, esetleg coronaria spazmus kisugárzása).

Fontos megjegyezni, hogy korábban “toxémiás” tünetként értékelt oedema ma sem a diagnózis felállításában, sem pedig a terápia megítélésében nem játszik szerepet. 

Hypertoniás terhes kivizsgálásának menete:

Fontos a részletes anamnézis, mely felderíti a magas vérnyomás kezdetét, esetleges krónikus vesebetegség fennállását, praeeclampsia, eclampsia előfordulását a családban.

Elvégzendő vizsgálatok: általános belgyógyászati vizsgálat, EKG, ABPM -24 órás vérnyomás monitorozás, szemészeti vizsgálat, laboratóriumi vizsgálat (Hgb, Ht, Fvs, süllyedés, thrombocytaszám, összfehérje, se kreatinin, karbamid N, se húgysav, se bilirubin, se kalium, se natrium, sGOT, sGPT, LDH, coagulogram, OGTT), 24 órás vizeletfehérje-meghatározás, tenyésztés, üledék. 

A magzat állapotát jelző vizsgálatok:

Ultrahang (biometria, magzatvíz meghatározás), flowmetria (magzati erek, a. umbilicatis, a. uterina), biophysicalis profil, NST a III. trimeszterben, magzatmozgás számolása. 

A terhesség alatti magas vérnyomás gyógyszeres kezelése:

1. lépcső:

• methyldopa (Dopegyt) 3x125-250 mg/nap
• metoprolol (Betaloc) 2-3x50 mg/nap Megj: a terhesség 16. hetéig
• pindolol (Visken) 2-3x5-10 mg/nap

II-III. trimeszterben:

• nifedipin (Corinfar) 4-5x20 mg
• Nifedipin Retard 2x20 mg
• verapamil (Verapamil) 4x20-80 mg

2. lépcső kombináció:

• nifedipin-methyldopa
• methyldopa-pindolol

3. lépcső kombináció:

• nifedipin-methyldopa-dihydralazin
• methyldopa-pindolol-prazozin (Minipress 3x0,5-2 mg)/dihydratazin (Depressan 4x25-50 mg)/nifedipin

4. lépcső:

• terápiarezisztens esetekben a terhesség befejezése

Hirtelen fellépő vérnyomásemelkedés: 

10-20 mg Corinfar tbl. szétrágva vagy sublinguálisan

10-20 mg urapidil (Ebrantil) lassan iv. alkalmazva. A vérnyomáscsökkenés 5 percen belül várható. Fenntartó adag 250 mg uradipil (Ebrantil) per 500 ml fisiológiás NaCl oldatban, 5-10 mg Nepresol bólusban, illetve 50 mg/500 ml fisiológiás NaCl infusioban.

A praeeclampsia kezelésének alapvonalai:

Praeeclampsiás terhes kezelése a progresszív betegellátás keretein belül feltétlenül intézeti kezelést igényel. Oki kezelés nem ismert. Mérlegelendő terhesség megfelelő időben történő terminálása! 

Enyhe-középsúlyos praeeclampsia esetén:

Megfelelő kezelés és monitorizálás mellett a 37. terhességi hét elérése megengedhető, majd kedvező méhszáj-status esetén szülésindítás végzendő. Amennyiben a méhszáj-status kedvezőtlen és az anya és a magzat állapota stabil, további intézeti observatio megengedett. 

Súlyos praeeclampsia esetén a terhesség befejezése javasolt:
Anyai javallatok:

• - a hypertonia terápiarezisztens
• - eclampsia
• - sGOT, sGPT értékek a normál határ kétszeresére emelkedtek és
• - epigastriális fájdalom kíséri
• - persistaló neurológiai tünetek vannak

Magzati javallatok:

• - magzati distress
• - magzatvíz index < 2
• - magzat becsült súlya < 5 percentil
• - kóros Doppler vizsgálati eredmény

A 34. terhességi hét betöltése után a súlyos praeeclampsiás terhesség befejezése tanácsos és a császármetszés előnyben részesítendő. 

Eclampsia kezelése:

• iv.MgSO_{4 4-6 g, 10 %-os oldatban 10-20 perc alatt}
• _{majd 5 %-os glucose infúzióban 1 g MgSO4 l/óra}
• _{esetleg Seduxen vagy Hibernal adása jön szóba.}
• _{Eclampsiás állapotban azonnali császármetszés végzendő.}

_{A HELLP syndroma kezelése:}

• _{Súlyos HELLP (50 000/µl alatti thrombocytaszám):}
• _{terhesség azonnali befejezése császármetszéssel}
• _{Középsúlyos HELLP (50 000-100 000/µl alatti thrombocytaszám):}
• _{terhesség azonnali befejezése császármetszéssel}
• _{Enyhe HELLP (100 000-150 000/µl alatti thrombocytaszám):}

_{· terminusközelben kedvező méhszájstatus esetén hüvelyi szülés megengedhető, de koraszülés esetén császármetszés végzendő.} 

_{A terhesség befejezése után a beteget 48 óráig lehetőség szerint intenzív osztályon kell monitorozni}